心理健康問題
焦慮、情緒與壓力調適
⊙王俸鋼醫師撰寫 | 丘彥南醫師編修
焦慮(anxiety)一般被認為是人類常見的情緒反應之一，和這類情緒反應類似的，包括恐懼、憤怒、悲傷、憂鬱…等。雖然對多數人而言，這類的情緒反應有著明顯在「質」上面的不同，但除了主觀感受之外，其實人類在心理學研究上，並不容易找到非常客觀的分辨和測量方式1。
整體而言，做為人類因為遭受壓力而產生的心理現象，其實焦慮和恐懼有相對上較接近的表現，被稱為「打或逃」反應2；恐懼是人類在面對真實存在或是預期的威脅下，所呈現的複雜反應，在生理上會出現類似心跳加速、口乾舌燥、頻尿等自主神經系統的反應。而焦慮和恐懼的不同點，在於焦慮為當個體面對不明確或模糊的危險源，所呈現出來的反應。就生理反應而言，恐懼和焦慮幾乎不可分。
做為情緒反應的一種，目前比較常實證研究所採用的情緒模型，當屬認知和生理的綜合模型3：做為一種壓力因應的反應，輕度的焦慮常使人較警覺、積極，讓人類可以在短時間內提取更多的資源來面對可能的潛在威脅。中度的焦慮就比較常使用急躁、對於其他事件的敏感度降低、並習慣於特定的因應方式(但這類的因應方式通常效能不佳，例如使用酒精、大吃大喝或瘋狂購物)。而重度壓力，就很容易抑制人的行為，導致嚴重的身心不適、覺得挫折、疲累和沮喪，甚至進而出現憂鬱的現象。
因應壓力而產生的焦慮，在程度和影響上受到多種因素影響，包括人格、態度、童年的環境和經驗、遺傳體質、身體的健康狀況、使用物質、生活壓力、缺乏信心和安全感、沒有放鬆的技巧和情緒管理方法不佳等有關。而由於焦慮是一種概括性的恐懼、緊張、不安，伴隨著身體的反應。偶而的焦慮大致無害，但是長期的焦慮則有害，會危及免疫系統、心臟血管系統和呼吸系統。
以心臟血管疾病為例，這部份就常被認為與數種和壓力相關的精神疾病有高度相關，包括焦慮症及憂鬱症等。例如：急性冠心症的患者可能就有高達50%會出現異常的焦慮，且其中有25%的程度與精神科患者相當4。而急性、慢性的壓力，也會因此提高心率不整、心肌梗塞的機會5；另外，近幾年關於憂鬱症的研究增加許多，很多研究發現憂鬱的患者比一般人有多1.5至3.5倍的機會出現心肌梗塞的問題，也發現心肌梗塞後的憂鬱會大幅提高患者在梗塞後6到18個月內的死亡率6。
現代精神醫學強調必需同時處理生物、心理、社會等三個方面的因素，才能夠全人整合地處理好相關症狀。在生物因素部份，及早發現並給予及時有效的治療，除了有賴患者及家屬早日發現並就醫之外，也需要相關科別與精神醫療緊密結合。然而，社會壓力的解決並非全然操之我，不管來自家庭、工作、經濟等，多數都不是個人能夠輕易改善的，而且很多外在的壓力往往要靠足夠的心理調適才能將心理社會因素對身體造成的負面影響減到最低，因此社會、心理這兩方面常常合併在一起討論。
通常當面對壓力時，適當的評估是良好因應的第一個步驟，R.S. Lazarus和S. Folkman (1984)7將評估分為「初級評估」和「次級評估」。初級評估指的是在面對壓力時，個人對壓力的詮釋，這部份相當主觀，會因為特定的認知觀點而有不同。例如，當見到老闆臉色難看，有些人直覺閃出的念頭就是“慘了，今天不好過了”，但另一些人的想法可能就是“不知老闆發生了什麼事，不知有沒有什麼可以去做的地方…”。而次級評估則是評估自己在面對壓力時，可以有哪些應付的方法，包括面對、逃避、壓抑…等。
而很多主觀壓力過大的人，常常會在初級評估的階段，就使用錯誤、扭曲的認知方式來面對問題。例如：「過度反應」―和朋友有了一些誤會，就認定兩人友誼從此完蛋了；「以偏蓋全」―某些人討厭自己，或偶爾遇到失敗，就認為“沒有人喜歡我”、“我完了、不可能成功”；「絕對論」―失戀了，就認定自己永遠也不會再有愛情…等。
由於錯誤的初級評估，常常是反射動作般的出現，要完全禁止幾乎不太可能。心理上能調適的方法，是要適當的質疑自己的初級評估並做修正。主要的關鍵在憂鬱和焦慮傾向者，會在初級評估時落入特別負面、災難化且單一可能性的思考模式之中，所以質疑的方向，就落在“不會只有一種可能性”，並重新理性地評估自己所面對的壓力，才能不陷錯誤的初級評估所帶來的心理壓力之中。
在經過適當的初級評估之後，通常就能接著以較有效能的方式來處理相關壓力，但在評估如何因應的次級評估上，Kleinke CL (1998)建議可以系統化的考慮以下八種因應策略8：
利用支持系統 : 其實支持系統比一般人所想的要寬廣，不僅限於親戚、朋友，其實連可以利用的社會資源、政府單位及醫療衛生單位，都是可以利用的對象。
問題導向的解決方式 : 將所面臨的問題以具體需要解決的方向以條列的方式做分析比較並下決定。
自我放鬆 : 光是生理上的自我放鬆技巧，就可以連帶讓壓力感減輕。
維持內在控制 : 外控者面對問題，多強調著眼在自己無法解決的外在事件上，而內控者則聚焦在自我能調整的項目上。高內控的人，較能面對壓力，也會有比較高的成就。
鼓勵自己克服挑戰 : 面對壓力時可以選擇逃避，但通常面對問題後，往往會有更高的機會去解決並建立自信，因此用正向的角度來鼓勵自己面對並去解決問題，可以提升壓力調適及成就。
發揮幽默感 : 以幽默的態度面對，除了能轉化壓力，也能沖淡負面認知所帶來的錯誤初級、次級評估。
做運動 : 單純的運動改善體能，就能提升壓力因應的能力。
設定小目標，勉勵自己達成 : 除了鼓勵自己面對挑戰，將目標分段並設定出較易達成的小目標，除了比較快見到成效、提升自信外，也會降低慢性壓力感。
參考文獻
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8.Kleinke, C. L. (1998). Coping with life challenges. U. S. A: Brooks/Cole Publishing Company.
替代性創傷介紹及因應策略
⊙黃聿斐醫師撰寫 | 丘彥南醫師編修
替代性創傷(Vicarious)(Traumatization)或稱為次級創傷(Secondary Traumatic Stress)是源於助人工作者對於重大創傷的被害者提供的創傷事件與情節的同理投入，及助人工作者或照顧者與被幫助者間的情感連結，是一種與創傷者工作時難以避免之職業風險。研究發現，與重大創傷受害者一起工作的助人工作者，可能會感染類似受害者的創傷症狀，與創傷後症候群不同的是助人工作者並未實質的面臨危及生命或生存的創傷，卻因同理、傾聽、幫助重大創傷受害者而發展出類似創傷後症候群(PTSD)的症狀，例如：憤怒、恐懼、做惡夢、過度擔心、情緒低落、無助無望等，進而影響助人者的生活及工作品質。因此，專業助人者於工作過程時，必須經常自我提醒，並時時檢視自身狀態，避免陷入困境而不自知。
一、替代性創傷的定義、來源與症狀
過去我們討論替代性創傷相關主題時，通常都是在發生重大災害、社會不幸事件的狀況，認為第一線的救助人員是高危險族群，例如：醫生、護士、警察、消防員、軍人、諮商師、社工、老師等。然而隨著科技的發展，資訊流通快速，我們在日常生活中能夠接收到的創傷訊息也愈來愈多，於是即使不是第一線助人者、不是親身經歷，似乎也可能在不斷接收到創傷事件的狀況下，發展出替代性創傷的症狀，例如：捷運殺人事件、小燈泡案件等，都曾引發觀者的恐懼跟焦慮情緒。
Saakvitne 和 Pearlman(1995)定義替代性創傷是助人者的內在經驗的轉變(transformation)，是同理投入(empathic engagement)於被幫助者的創傷題材所產生的結果。換言之替代性創傷源於助人者與重大創傷受害者(被幫助者)在工作中所累積的轉變，是一種動態的過程，是助人者感同身受重大創傷受害者的情緒與困境所獲致。
同理心與替代性創傷相關，助人者藉由同理共感的能力，與被幫助者建立關係與情感聯繫進而一起工作，在此同時，被幫助者的痛苦與困境也時時縈繞在助人者的大腦、思考與生活中，當助人工作無法獲得進展、又或者被幫助者所經歷的創傷大到超出助人者能處理的界限，助人者也可能被勾起過去生命經驗中痛苦，進而使其生活的安全、掌控、可預測和受保護的信念受到威脅或挑戰，使得助人者陷入替代性創傷的狀態。
替代性創傷並不是單一事件，而是一種動態的過程，包括助人者如何受被幫助者的創傷題材(context)所影響，及這些題材所激發的反應與防衛機制的運作，例如高度的悲慟、氣憤、麻木與失落感，進而影響助人者的自我認同、世界觀、心理需求、信仰、以及個人記憶系統等。若助人者一直未能覺察自身狀態並適度因應，將可能導致憂鬱、焦慮、反移情、以及憐憫耗竭(compassion fatigue)(Figley, 1999)。
二、替代性創傷的覺察
覺察是療癒的開始，唯有知道替代性創傷的存在，才有可能尋求因應及療癒的可能(汪淑媛，2008)。然而並不是所有的助人者都能隨時察覺自己正受到被幫助者的生命經驗影響、被淹沒而陷於替代性創傷所引致的無助狀態中。許多助人者會以「無力感」來定義這樣的感覺，然而無力感的來源多樣，可能來自公司、組織、同事的相處，工作超過負荷無法如期完成、或是被幫助者的狀況毫無進展，但也有可能是來可能來自替代性創傷，卻毫無自覺且未能即時自我照顧的結果。
因此，當助人者或任何人發現自己因為直接或間接面對災難現場、看到受災民眾的衝擊，感受到自己似乎也遭受到相似的威脅；又如參與救災、長時間在災難現場的工作人員，若身體常感覺疲倦，吃不下、睡不好，心理上經常感到緊張、注意力不集中、力不從心，進而出現情緒低落，認為自我能力低下、產生離職異動的想法或影響助人效果、品質、歷程等等，很可能就是替代性創傷的影響。
舉例來說，921地震的發生雖然已超過20年，筆者在臨床實務上仍會遇到直接遭受地震災害的民眾或是現場救災人員，再次經歷地震發生、或是看見地震的新聞、影像或資訊時，在診間抱怨新聞畫面讓其感到焦慮、擔心、憂鬱及睡不好的問題，出現身體或心理的種種不適，即便他們未必知道「替代性創傷」正在發生，卻能察覺這類刺激引發自己的不適，進而尋求協助。
我們可以使用一些量表來檢視自己是否有替代性創傷的情形。替代性創傷的評量方式有多種，以下僅摘錄鍾思嘉(2000)翻譯修改之替代性創傷檢核工作單(Saakvitne和Pearlman，1995)，供做參考。
三、替代性創傷的自我檢核
在你與創傷事件的案主、生還者或犧牲者工作時，你是否注意到自己在以下生活和信念有什麼改變？請分別一一加以回答。有些只需簡短回答，有些則鼓勵自己多加描述。
(一)、參考架構
有關自我認同和自我信念：我是誰？
有關對外在世界的觀點和信念：我怎麼看這世界？
我的精神層面有任何改變(信仰、心靈、生命哲學等)？
我的工作動機：與當初從事助人工作的理由是否有改變？
(二)、自我能力：內心的平衡
我如何處理自己強烈的情感？
我所愛的人在自己心中，而且知道他們關心我嗎？
我覺得自己有價值、值得他人關愛嗎？
(三)、自我資源：以自己的信念運用資源
在個人生活和助人工作上，我是否運用自己的資源做了很好的決定(如自我保護的判斷、人我的界線等)？
我是否運用資源讓我更了解自己(內省)，以及更成長(洞察、提昇自我等)？
(四)、基本心理需求及對這些需求的信念
1. 有關自己和所愛的人之安全
(1) 我覺得自己有合理的安全嗎？
(2) 我相信自己所愛的人安全嗎？
2. 尊重自我和他人
(1) 我以自己為榮嗎？
(2) 我相信別人值得尊重嗎？
3. 相信自己和他人
(1) 我相信自己的判斷嗎？
(2) 我相信可以信任或依賴別人嗎？
4. 生活掌控
(1) 我相信自己可以掌控生活嗎？
(2) 我相信自己可以影響別人的行為嗎？
5. 親和與親密關係
(1) 我相信我是自己最好的伴侶嗎？
(2) 我相信自己可以親近別人嗎？
(五)、感官經驗的改變：干擾的心像和感覺
我經驗到較以前多的惡夢嗎？
我有擔憂自己或他人安全的干擾想法嗎？
我經驗到干擾的心像或感覺經驗嗎？
我因案主的經驗而引發自己的過去創傷嗎？
我有性生活的改變或困擾嗎？
(六)、我的身體顯示壓力或反應困難嗎？
(七)、我注意到自我經驗的改變，如麻木、去人格化或漸增的生理症狀？
四、替代性創傷的因應策略
鍾思嘉（2000）整理Saakvitne和Pearlman的學說，提出「替代性創傷的因應有三個基本的原則：覺察(awareness)、平衡(balance)和聯繫(connection)，而三者息息相關。
「覺察」是接納和專注於自己內在不平衡狀態，如自身的需求、能力、時間的限制、情緒狀態、內在及外在資源等方面的不協調；「平衡」是讓自己的生活步調平穩，如維持工作、休閒、休息的平衡，也包含對自我內在的覺察和專注；「聯繫」則是對自己、別人和外在世界保持良好的溝通管道，以開拓自己內在需求、經驗和知覺的覺察。
在因應策略上，可依個人、專業與機構等三方面進行著手。
個人方面，助人者在對被幫助者付出的同時，也應注意個人生活的安排，進行體能消耗、創造性、自我放鬆或自發性的休閒活動，注意自身的營養及健康狀態，不因沒有時間而囫圇吞棗或廢寢忘食、注意身體不適的訊號，參加宗教信仰或禪修的活動，尋求內在的平靜及增強自我覺察的能力，當察覺內在失衡或生活及工作上有左支右絀的困難時，可以尋求心理諮商或治療。
專業方面，助人者應對工作保持熱情，認同工作的價值；能夠依照需要服務對象的人數、工作時數等，適當安排自己工作進程，避免過勞；此外，經常接受在職訓練或教育，充實專業知能；接受專業督導與同事間相互的諮詢，透過諮詢及督導的過程，避免自己過度投入被幫助者的創傷情境，維持適當的專業界限，方能擔任更妥適的助人者角色。
機構方面，公司或機構應提供空間充足、舒適的工作環境及工作設備，合理的工作待遇、福利、工時與工作量的分配，尊重助人者與被幫助者，提供適當的督導制度，個別督導或是團體督導皆可，促進同事間相互支持的氛圍，並定時舉辦替代性創傷的研習或研討會，提醒工作人員時時自我覺察；在有提供實習機會的機構，對於實習生需提供替代性創傷的發生與自我覺察的學習課程，避免新手因經驗不足而衍生替代性創傷的危險。
五、結語
預防重於治療在替代性創傷的發生也是相當重要的。助人者若能先處理自身過去的創傷經驗，便能降低在助人過程中過去創傷被引發的機會。瞭解被幫助者的心態及替代性創傷的發生及危險因子等，有助於預防替代性創傷的發生。然而，儘管如此，仍難免會在面對和協助不同創傷事件的被幫助者時，需要持續運用各種不同策略來因應實際狀況。尤其是察覺自身狀態失衡時，務必要尋求督導及同事諮詢，甚而個別諮商與治療。如此，方能時時維持助人工作的專業與熱情。
參考文獻
鍾思嘉（2000）。專業助人者之替代性創傷與因應策略。2009年10月15日，取自：http://921.heart.net.tw/921symposia14.shtml
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Figley, C. R. (1999). Compassion fatigue: Toward a new understanding of the costs of caring. In B. Hudnall Stamm(Eds.), Secondary Traumatic Stress: Self-Care Issues for Clinicians, Researchers, and Educators (pp. 3-28). Lautherville, MD: Sidran.
Pearlman, L. A., & Saakvitne, K. W. (1995). Trauma and the therapist: countertransference and vicarious traumatization in psychotherapy with incest survivors. New York: W.W. Norton & Company.
Pearlman, L. A.,& Saakvitne, K.W.（1995）. Treating therapists with vicarious traumatization and secondary traumatic stress disorder. In C. R. Figley（Ed.）, Compassion fatigue: Coping with secondary traumatic stress disorder in those who treat the traumatized（pp. 150-177）. New York: Brunner/Mazel.
心情不好就是憂鬱症嗎?憂鬱症跟你想的不一樣
⊙陳裕雄醫師、劉英杰醫師撰寫 | 丘彥南醫師編修
每個人在生活中或多或少一定都曾經有過心情的高低起伏，每天遇上不同的生活事件，小至天氣的變化、上司的肯定或批評，大至離婚、失業、親人驟逝等等人生的重要關卡，都很可能會牽動我們的情緒。但在這些心情的起伏變化，究竟什麼時候屬於「病態」，什麼時候又屬於「正常的情緒反應」，就是本文要討論的重點。
諸多對精神醫學的批評，都在於它臨床操作及診斷、治療上的主觀性，彷彿個案走進診間，不需要經過客觀的儀器、實驗室檢測，跟精神科醫師聊個幾句，醫生就靠主觀的判定為個案下診斷並安排治療。許多人對這樣的臨床現象感到不安，覺得會不會正常的情緒反應，都在精神科醫師的主觀判斷下獲得了「不存在的疾病」。難道我們連在遇到人生中重大波折的時刻，都被剝奪了悲傷的權利嗎？然而，所有的精神科醫師的臨床診斷皆是有其依據的。基本上，精神科診斷的確立必須同時具備三要素 --- 足夠多的特徵性症狀、足夠長的持續時間以及足夠影響個案原本功能的嚴重程度，而這些都詳列在精神科的診斷準則裡。也就是說，當個案除了情緒低落、憂鬱外，同時還要出現與憂鬱情緒相關的認知、生理症狀，而且這些症狀持續不僅只有短短幾天，必須超過一段時間，還因此造成個案生活上各方面的困擾，這時醫師才會界定個案達到憂鬱症的嚴重程度，進一步思考應該進行何種治療。
目前台灣的精神醫學界的診斷依據，主要是美國精神醫學會在2013年5月公佈最新版，也就是第五版的精神疾病診斷與統計手冊( DSM-5)。DSM-5中與憂鬱情緒相關的精神科診斷包括：鬱症(Major depressive disorder, MDD)、持續性憂鬱症(或稱輕鬱情感障礙症, Persistent depressive disorder, or dysthymia)、適應障礙症(Adjustment disorder)，以及經前期情緒障礙症(Premenstrual dysphoric disorder, PMDD)。精神科醫師主要就是根據這些準則來判斷個案是否符合精神疾病診斷。精神科的診斷與許多內外科疾病不同，實驗室檢驗或影像學檢查在精神科診斷所扮演的角色，主要是用來排除精神或情緒症狀是因為其他身體疾病而引起的狀況，比如甲狀腺功能低下也會引發憂鬱症狀。雖然確實有些特殊檢查運用在病因學或藥理學的研究，但實務上，這些檢查因為侵入性、缺乏可近性或可操作性，也不具備臨床診斷的一致性，所以精神科醫師才會依據問診的內容來達到診斷的目的。
一、診斷憂鬱症的依據
在 DSM-5 裡，「鬱症」(Major depressive disorder, MDD)的診斷標準要求至少出現一次的「鬱期」(Major depressive episode, MDE)：持續兩個星期，每天大部分的時間內，出現至少五項與憂鬱情緒相關的特徵性症狀，並且必須包括(1)憂鬱情緒或(2)喪失興趣或愉悅感的其中一項，同時伴隨有功能上的顯著變化。憂鬱相關的特徵性症狀一共有九項，包括：
(1) 幾乎每天大多數時間都呈現憂鬱情緒；
(2) 幾乎每天大多數時間，對於全部(或幾乎全部)的活動都喪失興趣或無法從中感到愉悅；
(3) 顯著的體重減少或增加(如一個月內體重變化超過5%)或幾乎每天都有食慾減低或增加的現象；
(4) 幾乎每天都有失眠或嗜睡的現象；
(5) 幾乎每天都呈現精神運動性激動或遲滯(意即思考及動作的速度改變)；
(6) 幾乎每天都感到疲倦或沒有力氣；
(7) 幾乎每天覺得自己沒有價值，或有過度或不合理的罪惡感；
(8) 幾乎每天都感到思考或專注能力的下降，或變得猶豫不決；
(9) 反覆出現輕生的念頭，或反覆出現沒有具體計劃的自殺意念，或已出現自殺企圖或已有特定的自殺計劃。
個案因這些症狀而感到顯著痛苦，或是因此在社交、職業或其他重要領域的功能(如家庭、人際關係)顯著下降。另外，診斷還得排除鬱症症狀不是因為服用藥物、成癮物質或是身體疾病造成的；同時，這些持續的憂鬱症狀也無法用妄想症、思覺失調症(包括相關類群診斷)或其他精神病症來作解釋。如果個案曾經出現輕躁症或躁症症狀，則診斷應為雙相情緒障礙症(即躁鬱症)，而非鬱症。
因此，不論個案是因為什麼樣的原因造成心情的低落、憂鬱，他必定還得出現其他的特徵性症狀(如食慾的改變、睡眠的障礙、疲倦、專注能力的下降等)，並且持續夠長的時間，也造成功能上的減損或主觀的痛苦，才會達到臨床上有意義的精神科診斷。部分的人在喪親之後會出現所謂的「哀慟反應」，出現低落的情緒與一些類似憂鬱症狀的表現，但他們很少會有過度的罪惡感(若覺得自責多是因為覺得有愧死者）、自殺意念(想到死亡常是針對逝者，可能想跟死者一起走)、精神動作遲滯等表現；情緒及思考的變化也多是在想到死者時才會出現，並不像憂鬱症的個案是凡事都感到不快樂或不幸；悲傷的起伏也通常會在數天到數週之內減輕。在 DSM-5 中，認為親人過世與其他的壓力性生活事件造成的憂鬱情緒及症狀並沒有明顯區別，不論個案是遭遇何種生活壓力，重點仍是放在個案是否符合前面提到的診斷三要素(足夠的症狀、持續時間、功能的改變)，因此回到最基本的診斷原則，把「哀慟反應」從診斷準則中移除。
二、其他相關及鑑別診斷
(一)、持續性憂鬱症(persistent depressive disorder, or dysthymia）
「持續性憂鬱症」的診斷標準和重鬱症略有不同，強調的是個案呈現長期的憂鬱症狀，持續至少兩年，幾乎一整天都感到憂鬱；當個案感覺憂鬱時，出現至少兩項相關症狀，包括：
(1) 吃不下或吃得太多；
(2) 失眠或嗜睡；
(3) 疲倦或沒有力氣；
(4) 感到自卑；
(5) 注意力不集中或難以做決定；
(6) 覺得未來沒有希望。
在這兩年中，從來沒有連續兩個月完全沒有症狀。個案因這些症狀而感到顯著痛苦，或是因此在社交、職業或其他重要領域的功能顯著下降。診斷需排除因服用藥物、濫用物質或身體疾病造成憂鬱症狀；同時，這些憂鬱症狀也不能用妄想症、思覺失調症(包括相關類群診斷)或其他精神病症作更好的解釋。個案需不曾有過躁症或輕躁症發作，也不曾符合循環性情緒障礙症(cyclothymic disorder)的診斷準則。另外，若憂鬱症狀的嚴重程度達到重鬱症的標準，並且持續長達連續兩年的時間，這也歸類為「持續性憂鬱症」，並且可以同時下「重鬱症」的診斷。
(二)、適應障礙症（Adjustment disorder）
簡單來說，「適應障礙症」指的就是壓力反應。個案在遭遇壓力源後的三個月內出現情緒或行為症狀，其影響所及包括：(1)引發與壓力源嚴重度或強度不成比例的明顯苦惱；或(2)導致個案社交、職業或其他重要領域的功能顯著下降；又或者是(1)(2)兩者兼具。一旦壓力源消失，或該壓力事件的後果不復存在後，症狀應在六個月內消失。依據個案的情緒、行為症狀，可進一步分類註記為：合併憂鬱情緒、合併焦慮情緒、合併混合焦慮及憂鬱情緒等。這些因壓力造成的困擾，並不符合其他精神疾病的診斷標準，也不僅只是原有精神疾病的症狀惡化；同時，如果個案正處於正常哀慟反應時，則不可歸類為適應障礙症。意即，若個案遭遇了壓力性的生活事件，而出現了一些超乎一般人會有的情緒症狀，其嚴重程度又未達憂鬱症或其他精神科診斷，就屬於適應障礙症的範疇。
(三)、物質、藥物引發的憂鬱症(Substance/Medication-induced depressive disorder）
若個案的情緒症狀發生在使用某些物質、藥物之後(如使用酒精、安非他命的中毒、戒斷、解毒期，或使用類固醇、干擾素等藥物之後)，且該物質/藥物有相關引起情緒症狀的機轉、過去也有類似的個案報告，則會考慮個案的情緒症狀與該物質/藥物有關。但若個案有以下的狀況，則會考慮其情緒症狀不能完全以物質/藥物解釋：情緒症狀出現在使用物質/藥物之前；情緒症狀在急性戒斷後或嚴重中毒症狀後持續一段相當長的時間(如一個月)；有其他證據顯示存在獨立、非物質/藥物引發的鬱期病史。因情緒障礙(如憂鬱症、躁鬱症)的個案也常常會有喝酒、物質使用的狀況(如憂鬱的病人會傾向使用安非他命等精神刺激劑；但安非他命戒斷的個案也容易出現憂鬱情緒)，因此如何判斷兩者的時序、因果關係，便是做鑑別診斷時的重點。
(四)、另一身體病況引起的憂鬱症（Depressive disorder due to another medical condition）
若個案的情緒症狀，可以從病史、身體檢查或實驗室檢查的結果獲得證據顯示：其情緒症狀是因為另一疾病的直接病生理所造成的，便會考慮此種診斷。臨床上可能造成情緒症狀的身體疾病如腦傷、中風、中樞神經感染或癌症、自體免疫疾病(如紅斑性狼瘡)、內分泌失調(如腎上腺、甲狀腺功能亢進或低下)等。
(五)、雙極性疾患(Bipolar disorder)
雙極性疾患就是俗稱的躁鬱症。顧名思義，個案可能在病程中的不同時期出現躁期(manic episode)及鬱期(depressive episode)的表現。依照 DSM-5，躁期須符合以下準則：一段持續情緒高昂、開闊或易怒的時期，有異常的活動或活力增加，持續至少一週，且將近一整天和幾乎每一天都呈現這種狀態( 若嚴重程度已達住院標準，則持續時間未必要達一週)。在躁期發作時，須同時符合以下症狀(三項以上，但若情緒為易怒則須符合四項以上)：自尊膨脹或誇大、睡眠需求降低(如只睡3小時便覺足夠)、比平常更多話或滔滔不絕無法停止、思緒飛躍或主觀感覺想法洶湧不止、注意力渙散、增加目標導向活動(如社交、職場、學校或性行為)或精神運動激動(無意義的非目標導向行為)、過度參與可能帶來痛苦後果的活動(如不停採購、隨意性的行為、貿然投資)。以上的情緒障礙已嚴重影響社交、工作或需住院以預防傷害自己或他人，或是已有精神病症狀，則符合躁期的準則。只要出現過一次的躁期(未必要有鬱期)，則可符合第一型雙極性疾患(bipolar I disorder)的準則，但大部分(80-90%)罹患雙極性疾患的個案在一生中都至少會經歷一次的鬱期。
若以上躁期的症狀持續的時間只達四天以上，且發作引起明確的功能改變，但未嚴重到足以影響工作、社交或需要住院，也未出現精神病症狀，則符合輕躁期(hypomanic episode)的準則。若曾出現過一次輕躁期及一次的鬱期，則可符合第二型雙極性疾患(bipolar II disorder)的準則。
由於大部分(約6-8成)躁鬱症的個案首次發病都是以鬱期為主，因此出現鬱期並不一定代表個案就是憂鬱症，也有可能在未來發展成躁鬱症。如同憂鬱症的診斷，躁鬱症的診斷也必須排除是服用藥物、成癮物質或是身體疾病所造成的。
(六)、其他精神疾病相關的憂鬱症狀
其他的精神疾病也有可能合併憂鬱症狀。舉思覺失調症(schizophrenia)為例，個案有可能在精神症狀(如聽幻覺、被害妄想)惡化時，覺得幻聽不堪其擾、被害感及被監控感讓其走投無路等因素而出現憂鬱症狀。另一方面，憂鬱症的個案也有可能在憂鬱症狀惡化時出現精神症狀(如不停批評個案、命令其執行自傷行為的聽幻覺)。因此如何鑑別個案是思覺失調症合併憂鬱症狀、憂鬱症合併精神症狀，或是情感性思覺失調症，就要依靠詳細的問診、病史的澄清、客觀資料(病歷紀錄、家人陳述）的輔助來評估。
其他的精神或神經科疾病如失智症(尤其是血管型失智症，即中風後發生的失智症、路易氏體失智症)、帕金森氏症、杭丁頓氏舞蹈症等也有相當的比例會合併憂鬱症狀。這些疾病通常會表現該疾病特有的病程或神經學症狀，如血管型失智症可能會出現階梯式惡化的病程、與認知功能衰退同時表現的神經學症狀(如步態不穩、偏癱、構音障礙)；路易氏體失智症可能表現出視幻覺、類帕金森症狀(手抖、步態不穩、身體僵硬)、起伏的認知功能變化；帕金森氏症患者合併失智及憂鬱情緒則可能在神經學症狀出現後數年才表現認知功能退化及情緒症狀。以上的疾病都各自有特定的實驗室檢查以及影像學檢查可以輔助診斷。
三、結語
一般人所認為的心情不好、情緒低落是否達到臨床上有顯著意義的憂鬱情緒，以及是否有鬱期發作，甚至是憂鬱症，都還需要醫師在臨床上評估症狀的嚴重程度、合併的特徵性症狀、持續的時間、對功能的影響等眾多因素才能判斷。此外，臨床上還有許多需要與憂鬱症鑑別的其他診斷，對個案的治療及預後都有很大的影響。因此看似單純的憂鬱情緒可能只是個案複雜狀況的冰山一角，還需要經過抽絲剝繭的診斷過程才能給予個案最理想的臨床處置。
恐慌症介紹
⊙周士雍醫師撰寫 | 丘彥南醫師編修
一、認識恐慌症
在日常生活中保持適度的焦慮是必需的，可以用來應付各種突發狀況。但過度的焦慮就變成一種疾病，而最嚴重的病態焦慮，就叫作恐慌。大約有五分之一的人，一生中曾經驗過恐慌發作。那種感覺就像被嚇到，例如過馬路時突然有車子竄出、一同出遊的小孩在遊樂場不見了。這種瞬間的驚嚇，會造成我們心臟加速跳動，胃腸糾結，感到恐怖。在正常狀態下，這些危機過後，身體和心理的不舒服會隨之消失，我們又可以正常地生活。但如果這種感覺太過嚴重，在腦中形成揮之不去的記憶，或腦部神經傳導因而形成固定的迴路，之後即使在無壓力的狀態下，也可自然產生這種感覺，就變成恐慌症。恐慌症常見是在二十幾歲時開始發作，女性是男性的二倍，發生的原因並不完全清楚，與家庭遺傳、大腦結構、腦部神經傳導物質、心理素質等都有關係。第一次發作的常見誘發因素，包括親友過世、身體被診斷出某種疾病、被驚嚇、經歷車禍等威脅生命的事件，之後的發作，多數事先沒有徵兆，可以在吃飯、休息甚至睡覺時發生。
二、什麼是恐慌發作
恐慌發作是一種表現出多樣身體症狀的精神疾病，可能的現象包括有：
心悸或心跳加速
流汗
呼吸困難或感覺呼吸不到空氣
發抖或顫慄
喉嚨哽塞感
胸痛或胸部不適
噁心或腹部不適
頭暈、站不穩、頭腦昏沉或快暈倒的感覺
打冷顫或發熱感
感覺異常，麻木或針刺感
失去現實感，感覺週遭事物不真實、失去自我感，感覺與自己疏離
害怕失去控制或快要發瘋
害怕自己會死亡
恐慌發作（panic attack）來得很突然，可以在數分鐘之內變得很嚴重，大約在半小時內恢復平靜。病人在送到急診室之前或到急診室時往往已經恢復，但急診醫師還是會做全套檢查，包括胸部X光、心電圖、抽血檢查等，結果常常都是正常，找不出原因，便建議病人再去看心臟科、胸腔科、腸胃科、腦神經內科，而經他科醫師詳細檢查還是正常。有些他科醫師會說這是「自律神經失調」（這其實是百年前使用的名詞，泛指任何身心問題，現代精神醫學已無此病名），開些該科醫師熟悉的藥物給病人，導致錯失治療良機，因此病人經常是在看了多位醫師沒有改善後，才會來到精神科。有些人會隱約覺得恐慌的發作與情緒有關，好像有開關一樣，是自己去啟動它的，是自己嚇自己。而恐慌發作時，病人的外表幾乎正常，周遭的人大部份並不知道病人正在痛苦著（此與「過度換氣」不同，他科醫師常分不清楚什麼是恐慌、什麼是過度換氣）。恐慌發作過後，如果變成持續擔心恐慌的再度發作，持續關注或擔心恐慌發作所帶來的後果（例如：失去控制、心臟病發、快發瘋了），或出現與恐慌相關、適應不良的行為（例如：刻意避開某些情境以免發作），以致生活、心理都產生了問題，我們就稱為恐慌症（panic disorder）。
三、什麼是懼曠症（agoraphobia）
「懼曠症」這個名詞是由英文字面翻譯而來，但其意並非指害怕空曠。所謂agora是「廣場」之意，phobia是「畏懼」之意，過去西方社會罹患恐慌症的患者常在廣場人群中發作，所以稱為agoraphobia，過去中文翻譯成「廣場恐懼症」或「懼曠症」，目前診斷上則依其意翻譯成「特定場所畏懼症」。因為有些恐慌症的患者會在特定情境下出現恐慌發作，常見的例如：開車時或開車上高速公路時（許多高速公路上的龜速車，就是因為司機恐慌發作）、經過隧道、坐火車、搭捷運、搭飛機、搭電梯、剪頭髮、做臉、看牙醫、逛百貨公司、逛大賣場、看電影、在郵局或銀行排隊時。這些情境的共同點，就是讓人產生一時無法逃離現場的焦慮感，造成患者後來不敢去這些地方，或要去時會感到很大的心理壓力，甚至因而不敢出門，這類患者就被診斷為罹患「恐慌症合併懼曠症」。恐慌症的盛行率約為4%～5%，約3%～4%沒有合併懼曠症，約1%～2%有合併懼曠症。
四、恐慌症的治療
由於恐慌症的患者，常活在不知自己何時會再發作的陰影下，每天過著戰戰兢兢的生活，有些人甚至不敢出遠門、不敢獨處，生活步調大亂，若未得到適當的治療，長期下來可能惡化為合併罹患憂鬱症。恐慌症既然是「自己嚇自己」，生理上沒有問題，那麼心理上如何看待它的想法就很重要。治療上有種稱為「認知治療」的模式，即改變對它的想法，不再怕它，告訴自己「不會死掉」、「不會停止呼吸」、「不會發瘋」、「很快就沒事」，甚至靜下來觀察自己的身體感受，靜候恐慌自然消逝，即可獲得改善；另有呼吸訓練或肌肉放鬆訓練，也可以有所幫助。當然，還有藥物治療，一般是以血清素回收抑制劑為主（俗稱抗鬱劑，如Seroxat），但它的作用較為緩慢，需服用多天後才會漸漸出現效果；抗焦慮劑（俗稱鎮定劑，如Xanax）作用較為快速，但發作時才服用容易產生心理依賴，變成每天出門都要把藥物帶在身上，故建議把這類藥物拿來當作預防使用，減少發作，比較不會形成依賴。恐慌症的治療過程，是先幫助患者斷絕「身體症狀」與「感覺快死掉」間的心理連結，繼而減少發作，久未發作後便可忘掉恐怖記憶，找回身體健康的自信。一般而言，服藥半年，持續沒有發作，便會忘記服藥，即可慢慢停藥，大部份患者經過適當治療，都可以痊癒，恢復正常生活。
酒精成癮
⊙王富強醫師撰寫 | 丘彥南醫師編修
酒精使用的盛行率，根據基層醫療求診者中而探討酒癮盛行率的研究，酒癮一年及終生盛行率分別為6.7及11.1%。2001年研究台灣地區飲酒盛行率的結果發現，曾有飲酒習慣者（每週至少有三天飲酒者）為8.3%（男性13.9%，女性1.0%）。酒精是屬於中樞神經抑制劑，抑制大腦皮質，依血液中酒精濃度低高出現不同輕重的臨床表現，其中也存有相當的個人差異性，包括個人飲酒習慣、飲酒速度、喝酒時的情緒狀況等因素都會影響行為的表現。然而長期飲酒會產生明顯的耐受性，突然地停酒時會出現戒斷症狀，病程及症狀(圖一)，嚴重者演變成震顫性譫妄(delirium tremens，DT)，研究顯示血液中platelet低、pyridoxine濃度低、homocysteine濃度高者，易發展成DT。酒精戒斷症候通常在停止喝酒的24時內發生，這些不舒服常在早上睡醒之後發生，促使其繼續喝酒。因此，臨床上診斷酒精戒斷徵候群有需注意病史的飲酒史，包括何時開始喝酒、每日酒量、有清晨不適、自行戒斷經驗如何、有無戒斷後癲癇或譫妄的病史，以及最後一次喝酒的時間和數量。因此，若個案就診時的主訴、理學檢查、精神狀態檢查及過去病史：焦慮不安、失眠、手抖、聽幻覺及脈搏快血壓較高等症狀，顯示在入院初的3、4天非常可能有酒精戒斷的現象。戒斷性癲癇(Alcohol Withdrawal Seizure， AWS)常被視為酒精戒斷的一個徵候，通常在斷酒後數小時發作，多以大發作(grand mal)表現。因此，若個案住院時沒有抽搐發作，但在之前曾癲癇發作，雖有腦傷的病史，也無法確定每次癲癇發作的時間，但早在腦傷前已酒精使用多年，癲癇的發作也是在腦傷後數年發生，則癲癇與長期酒精使用的關係便無法排除。
酒精戒斷乃因原長久被抑制的神經組織反彈現象所呈現的過度興奮狀態，此為降低抑制功能和增加興奮系統的活性所致。至於酒精戒斷時，在神經傳遞物的互相作用上，接受器功能的改變和臨床症狀的關係：長期飲酒可能造成GABA濃度下降和減低GABA接受器的親和力。戒斷時，去除平日酒精促進GABA的功能，減少GABA的抑制功能和降低α2-adrenoceptor的活性，因此而增加多巴胺(DA)、N-metyl-D-aspartate (NMDA)及正腎上腺素的活性，而NMDA活性增加和GABA功能下降間有正回饋作用。酒精戒斷本身和正腎上腺素的增加均可降低鎂離子濃度因而增加NMDA的功能。此外，酒精戒斷增加正腎上腺素活性和促進皮質釋放素(CRF)的濃度，這二者之間有正回饋作用。興奮累積(kindling)學說可用來解釋酒癮和戒斷症狀的某些臨床表現，特別是長期飲酒造成逐漸惡化症狀和增加抽搐發作的危險性。簡言之，戒斷症狀:(1)增加交感神經的活性乃經由增加正腎上腺素和CRF的興奮系統功能以及降低GABA的抑制作用;(2)幻覺、錯覺、妄想以至於譫妄狀態乃經由增加多巴胺的活性;(3)抽搐發作的興奮累積乃經由減少GABA的抑制作用和增加NMDA及CRF的活性所致。酒精戒斷的治療原則是盡早積極地處理以減少kindling效應，藥物以使用BZD最恰當，為避免發生戒斷性的癲癇，甚至譫妄現象，所以為快速達到loading dose，第1天或第1~2天密集給予藥物直至生命現象(vital sign)穩定及稍許嗜睡狀態為止，待急性期過後再根據臨床變化遞減劑量及給藥時間拉長。若有幻視、幻聽及妄想等精神症狀，可選用不會降低癲癇閾值的適當抗精神藥物。此外，水分、電解質及維他命的補充是非常重要。因在自主神經亢進而盜汗，致大量體液喪失，造成電解質失衡-低血鉀、滴血鎂，維他命B1的補充而預防魏尼基氏腦病變或柯沙科夫氏症候群。總而言之，酒精戒斷是一個多層面異常的徵候群，除了精神症狀的處理外，同時要注意內、外科相關疾病的檢查和治療。
研究報告顯示酒癮有其遺傳性；研究報告也有指出，酒癮和憂鬱常合併出現，有共病現象，盛行率約在30%~70%間。所以，酒癮和憂鬱症可互為因果關係，酒癮患者幾乎整天喝酒而呈現醉態，常因而被忽略其原有的憂鬱症。憂鬱症患者常會藉由喝酒而來麻醉自己，暫時解除其憂傷情緒或逃避不想面對的壓力。再者，長期酗酒會造成葉酸的缺乏，葉酸是合成serotonin 和catecholamine過程中必須的，因此臨床上需分辨是憂鬱症導致酒癮，或是酒癮問題導致憂鬱症。因此，若已酒精使用多年的病患，期間常有情緒低落的情形，酒後亦有揚言自殺或自殺企圖，如酒後拿鹽酸表示要自殺，則無法排除有「次發性憂鬱」的可能，而長期酗酒有惡化憂鬱狀況。此外，假若病患常常懷疑妻子有外遇，甚至想像妻子聯合外遇對象要謀害他，則明顯有嫉妒妄想及被害妄想，即使在酒精戒斷急性期過後，嫉妒妄想及被害妄想等精神症狀仍未明顯改善，甚而有謾罵、毆打妻子的激動言行，上述狀況則乃因「酒精引發的精神疾病」所致，故而常會在酒後對妻子有暴力行為，造成家庭暴力的事件。
儘管台灣從1998年就有家庭暴力防治法，但台灣地區每年大約仍有50萬的已婚婦女，曾與配偶有過肢體暴力衝突。依司法院統計2014年各縣市地方法院新收民事保護令聲請案件 23，410件，較2009年增11.4％，而被害人口率為每10萬人409人，較2013年增6人，其中女性被害人占7成1。另有學者表示；法院裁定加害人處遇計畫保護令案件，超過70%的加害人「經常出現」飲酒問題。雖然家庭暴力加害者中酗酒者比例，各研究的統計結果差異在16%至79%之間，但飲酒問題者確實會給家人帶來更嚴重的傷害，對配偶出現攻擊的比例也較多，尤其個案因有忌妒妄想而對妻子更是有暴力的危險。故不論從失控理論、否認理論或互動理論如何解釋飲酒與暴力關係，這都是一個值得探討和注意的問題。
診斷準則DSM-5中以複雜注意力、執行功能、學習和記憶、語言、知覺動作與社會認知之六個範疇的定義作為診斷「認知障礙症(neurocognitive disorder)」的標準。部分長期酒精使用的個案會呈現不同程度的失智症狀。因此，假若個案長年酗酒，認知方面的檢查發現時空定向感、注意力、短期記憶、思緒流暢度、集中與心算力，以及抽象與判斷多項有受損，則要懷疑因長期的酒精使用造成進展性失智症候。在失智症的原因中，約有一成是源因於長期酗酒所造成退頹狀態，根據一項CT的研究發現:飲酒時間長短和大腦皮質萎縮有相關，表示慢性酒癮個案會發生大腦的萎縮。
<酒精戒斷反應的病程變化圖>
呼氣酒精濃度(mg/L) 血液中酒精濃度(%) 血液中酒精濃度(mg/dl) 行 為 表 現
0.25 0.05 50 複雜技巧障礙、駕駛能力變壞
0.40 0.08 80 多話、感覺障礙
0.50 0.10 100 說話含糊、腳步不穩
0.55 0.11 110 平衡感、判斷力障礙度升高
0.75 0.15 150 明顯酒醉、步履蹣跚
0.85 0.17 170 噁心、步履非常不穩
1.00 0.20 200 嘔吐、步履極度不穩？
1.50 0.30 300 呆滯木僵、可能昏迷
2.00 0.40 400 呼吸中樞麻痺、漸進死亡
2.50 0.50 500 致死
<表-身體酒精濃度與行為表現的關係>
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新興影響精神物質的危害
⊙唐心北醫師撰寫
一、「娛樂性藥物」與「新興精神作用物質」
聯合國「毒品與犯罪管制辦公室」(United Nations Office on Drugs and Crime, UNODC)將那些未被1961年與1971年國際禁藥管制協定中列管、對社會與健康具有危害性的物質，統稱為「新興精神作用物質」(New Psychoactive Substances, NPS)。這些物質不一定是最近才合成的，但卻是近年來開始被濫用的。UNODC為強化國際合作對抗日益成長的NPS濫用，不定期出版「The UNODC Early Warning Advisory on NPS」。UNODC的統計，自2009年至2016年，全世界共有739種NPS被報告到UNODC，全球共有106個國家有NPS的問題。 這些NPS常在俱樂部、酒吧、舞會或PUB等場所被濫用，作為娛樂助興之工具，故又稱「娛樂性藥物」或「俱樂部濫用藥」，使用者以年輕人居多，而且青少年與女性濫用者日漸增多。這些藥物容易製造、容易取得也容易使用，販毒者常賦予新穎的名字、新潮的造型與包裝，無法從外觀輕易辨識，再加上錯誤的資訊傳播，讓人誤以為使用是流行、新潮的表現。而更嚴重的問題是，這些物質的成份不純，常同時混雜了多樣物質，大幅增高了使用的危險性。
二、為什麼會「成癮」？
現今的生物醫學觀點，有兩種情況是「成癮」的重要關鍵：物質啟動中樞神經系統的特殊路徑--「獎賞中樞」(reward system)，讓人產生安適、愉悅、欣快感的「正增強」效果！個體重覆使用物質後，身體對該物質的適應與容忍度逐漸上升，產生「耐受性或耐藥性」(tolerance)，以致個體必需增加用量或使用次數才能達到原有的效果。當濫用者經常性地重覆使用某種物質，一旦突然停止或減少用量，身體會產生不舒服的「戒斷」症狀或反應(withdrawal)，對人產生「負增強」作用。「正增強」與「負增強」的反應，對個體形成一種「制約作用」，導致強烈需要再次使用的「渴求感」(craving)，使個體失去理智與自我克制力而再次施用。成癮的機轉主要可從四個方面來探討，包括：正增強回饋機轉(positive reinforcing quality)、高危險情境、刺激的制約行為及保護因子（物質的副作用）。其中正增強回饋機轉牽涉到腦神經迴路與神經傳導物質的交互作用。
依行為理論來看，成癮應是主動的物質尋求行為(substance-seeking behavior)，而非消極的避免戒斷症狀，因為並非所有的成癮物質皆有生理依賴或戒斷症狀。研究顯示，作用速度越快、有較強烈「正增強」與「負增強」反應的物質，被濫用與成癮的可能性越高。
除了考慮遺傳、大腦的自我刺激與回饋系統和神經傳導物質等生理因素外，人格的特質與脆弱性、社會價值與文化影響、情緒控制與認知等也對成癮行為的形成或維持造成很大的影響。
三、「娛樂性藥物」的危害
近年來臺灣的司法與衛政體系發現，安非他命與愷(K)他命持續為本土最主要被濫用的物質，而大麻與合成大麻、卡西酮(cathinone)等物質被濫用情形日漸增加；這其中包含了臺灣毒品危害防制條例中的第二與第三級毒品。受限於篇幅，僅就其中幾項常見的「新興精神作用物質」作簡介。
（一）安非他命類
包括安非他命(Amphetamines)、甲基安非他命(Methamphetamines)；在臺灣目前均列為毒品危害防制條例中的第二級毒品。安非他命為麻黃素經化學合成的中樞神經興奮劑，易溶於水或酒精。甲基安非他命是安非他命的衍生物，其脂溶性較高，藥效較快產生，一般市面上查獲的多屬甲基安非他命。
安非他命可經由吸食、口服、或注射等方式施用；在臺灣，使用者多是將少許(約幾粒米大小)的安非他命放入玻璃製的吸食器內，加入水，再以火在下燒烤，吸入蒸氣煙霧。
此類為中樞神經興奮劑，使用後不久即會產生提神、振奮、欣快感、自信、滿足感等效果，施用者常會變得多話、好動、失眠、食慾減退、口鼻乾燥；生理上呈現瞳孔放大、脈搏變快、血壓昇高。但多次使用後，前述感覺會逐漸縮短或消失；藥效退去時有戒斷症狀，包括：無力、疲倦、情緒低落、沮喪、或煩躁不安、恍惚、失眠或嗜睡(insomnia or hypersomnia) 、胃口增加、做鮮活的惡夢(vivid, unpleasant dreams)、精神活動遲滯或激躁(psychomotor retardation or agitation)，因而用量及使用頻次漸增。
倘若用量過多而到急性中毒時，施用者會有心悸、噁心、嘔吐、盜汗或畏寒；也會有不適當行為，如：躁動、判斷力差、言談誇大、暴力、社會功能退步等。嚴重的中毒會造成體溫過高、心律不整、橫紋肌溶解、痙攣、急性腎衰竭、內出血、昏迷，甚至死亡。
長期大量使用安非他命後，施用者可能會出現重覆做一個動作的行為(stereotype behavior)，如：重覆打掃、寫字、拆解與組裝小型機械等；有人會產生類似妄想型思覺失調症之安非他命精神病症候群，出現：聽幻覺、視幻覺、覺得被人監視、跟蹤、甚至有被害感；吸食者可能為了「自衛」而有暴力攻擊行為；也可能產生自殘行為。研究顯示，精神病症狀一般平均在使用三年後開始出現。研究也顯示，安非他命造成腦細胞的傷害，至少要停用一年以上才可恢復，有的人甚至無法恢復，成為慢性精神病患。
（二）愷他命(Ketamine)
俗稱：卡門、K、K他命、Special K、K粉、克他命、K仔。這是一種非鴉片類麻醉藥物，屬於第三級管制藥品。日常所見的主要成份是鹽酸氯胺酮；在常溫常壓下，呈白色粉末狀固體物質。此藥物的藥理跟環烴六胺(俗稱「天使塵」)相似，有幻覺劑之作用，對人類的副作用較大，通常用於動物麻醉之全身性麻醉劑。
愷他命可以口服、煙吸(摻入香菸中)、鼻吸、注射等方式使用，後二者的作用速度較快。低劑量下，讓人如喝醉酒一般，暈眩、手腳不靈活、身體失去平衡、肢體笨拙或機器人動作、好似在作夢；高劑量時，造成疼痛感知降低，肢體短暫性癱瘓、移動困難，對環境知覺喪失、有奇異視覺經驗(複視、視覺模糊、影像扭曲)、暫發性解離(失憶或失神)、瀕死感；也可能會噁心、嘔吐、痙攣、心搏過速與呼吸加速，嚴重時血壓上升、震顫、肌肉緊張而呈強直性、陣攣性運動，甚至呼吸抑制而致死。部分個案在恢復期會出現愉快的夢、意識模糊、幻覺、無理行為及胡言亂語，發生率約12％。愷他命藥效快速且持久，對身體的協調及判斷力之影響可達一天。
長期使用愷他命會破壞大腦的神經元、神經纖維，導致大腦皮質萎縮，影響智力、記憶力、語言、說寫能力等，造成失眠、口齒不清等現象。愷他命的代謝物會損害膀胱黏膜，濫用者可能罹患慢性間質性膀胱炎，因膀胱黏膜纖維化造成膀胱萎縮，使膀胱儲尿容積下降，導致頻尿、尿急、小便疼痛、下腹部疼痛、血尿，嚴重的病人會出現水腫等腎功能不全的症狀，每隔15至30分鐘便須上廁所解尿，因而影響工作及生活作息。
長期使用愷他命會產生耐受性及心理依賴，而強迫性使用，停藥後雖不會產生戒斷症狀，但不易戒除。談誇大、暴力、社會功能退步等。嚴重的中毒會造成體溫過高、心律不整、橫紋肌溶解、痙攣、急性腎衰竭、內出血、昏迷，甚至死亡。
（三）大麻(Marijuana)
大麻由麻科植物Cannabis Sativa或其變種之葉製備而得，活性成份富含於葉及雌花，常見型態為將大麻葉乾燥後，混雜菸草捲成香菸。大多是以口服或是吸入的方式使用。吸食後15分鐘開始作用，可持續3至4 小時，有強烈的生理耐受性及心理依賴性。在臺灣目前屬於第二級管制藥品及毒品。
大麻的主要作用成分為四氫大麻酚(delta-9-tetrahydrocannabinol, Δ9-THC)，精神作用主要有所謂的「高潮經驗」(high experience)，使用者會有欣快感、夢幻感、自覺思考變順暢清澈、對刺激敏感度高、時空感扭曲、情緒易變、注意力下降、話多、好嬉戲、錯覺、幻覺(尤其是視幻覺)。據吸食者描述，吸入大麻菸後，起初感覺放鬆，有朦朧和輕飄飄感；自覺眼睛會膨脹，對色彩的感覺更加強烈，其他的感覺也會增強。一段時間過後，吸食者會產生所謂的「惡夢之旅」：出現強烈之恐慌、焦慮、失去自我界限、幻覺，這些都是THC與大腦相互作用所造成的。大麻也會有戒斷症狀，包括：厭食、焦慮不安、躁動、憂鬱、睡眠障礙、多疑等。
濫用大麻的危害包括：無法集中精神，短期記憶力衰退，影響學習。理解力及反應力減弱，無法勝任複雜的工作，常導致車禍。使用者的自我約束力減弱，導致危險性行為、興奮過度。而孕婦若吸食大麻，會造成早產、胎兒體重偏低。長期施用大麻，會產生「動機缺乏症候群」(Amotivational Syndrome)，吸食者產生幻覺，脫離現實，喪失方向感、平衡力及對時間、空間的概念，對事情缺乏動機、喪失自我及對周遭事務漠不關心。
（四）合成大麻(Synthetic cannabis)
又稱「合成大麻類受體影響劑」(Synthetic Cannabinoids)，是以不同香料和藥草，混合不同物質製成不同口味品種的低成本化學合成香料菸；其名稱有時依成份或其他理由被稱為K2、Spice(香料)、Genie(精靈)、Zohai(佐海)、迷幻鼠尾草、AKB-48等。
合成大麻外表看起來像風乾的葉片，通常裝在小的銀色塑膠袋裡，以「香料」或「混合香料」出售。合成大麻可透過蒸餾器以液態方式變成蒸氣吸入使用，也常被放在菸捲、菸斗、或電子菸中吸食，有些使用者更將它做成一種茶，或放進布朗尼裡面食用。燃燒吸食可產生類似四氫大麻酚(THC)的興奮反應，據稱比大麻強四倍，且更快到達腦部。
合成大麻對濫用者的影響，似乎與其毒品的合成比例有關。目前發現可能導致心搏過速、心律不整與心肌梗塞；也可能引發癲癇。最近有報告指出，合成大麻可能與一些自殺有關。
（五）浴鹽(Bath Salts)
浴鹽是一群人工合成卡西酮(Cathinone)之衍生化合物，主要成分有：Mephedrone(甲氧麻黃酮，常稱「喵喵」)、Methylone(亞甲基雙氧甲基卡西酮，簡稱bk-MDMA)、Methcathinone(甲卡西酮，又稱甲基卡西酮)，及Methylenedioxypyrovalerone(亞甲基二氧吡咯戊酮，簡稱MDPV)等，因其結晶與沐浴用鹽類似而得名。近幾年製毒者發現此類物質可做為安非他命、搖頭丸的替代品，由於價格便宜、網路行銷的推波助瀾，迅速在歐美造成大流行。
浴鹽屬中樞神經興奮劑，具成癮性，毒性反應類似甲基安非他命及搖頭丸，使用後會出現心搏過速、激躁、高血壓、恐慌發作與憂鬱等副作用，嚴重時產生被害妄想、幻覺；不同的是，浴鹽造成的幻覺非常奇特，自殺及暴力攻擊的比率也特別高。
成癮行為
⊙鄭塏達醫師撰寫 |徐堅棋醫師編修
過去『成癮』兩字多被視為在酒精或物質的過度使用，然而透過近年來行為科學的研究發現，許多基於間歇性衝動引發的行為，透過大腦報償系統迴路及神經傳導物 質的影響，將會對於我們的動機、記憶、動作及快樂等腦部相關區域有所改變，使得有些行為從衝動變成強迫，使人難以自拔而沈溺其中，從原本追求快感的衝動變 成逃避焦慮的強迫反應，由於這些行為和酒精或物質使用的成癮生理心理反應類似，於是也被稱為成癮行為，然而原本這些行為也是我們日常生活中可以被接受的正 常行為，例如：飲食、賭博、購物、網路或性行為等之中；然而對於某些人而言，卻因為過度涉入這些行為，雖然已經違背個人最佳利益的情形之下，仍因為強烈而 無法抑制的衝動而反覆關注從事這些活動，這樣的行為造成的傷害不亞於物質成癮所造成的傷害，也需要接受專業的協助來改善。成癮行為影響的範圍極為廣泛，甚 至造成個人生活的嚴重影響，除對於整體生活品質的減損，也可能使社會大眾對於法官專業能力及形象造成不良的後果。
成癮行為的表現因各種類型而有不同形態，會干擾個人在家庭與工作上的功能，當一個人有成癮行為時，其表現是無法控制其衝動，即使該行為造成嚴重的後果，仍 然持續投入於該行為中，他們不會由此行為中獲得滿足或樂趣，而是由投入該行為中去逃避某些問題或壓力。
一般來說要去辨識出這些成癮行為是有困難的，對於有這些困擾的個案，通常習慣會去否認自己的問題，特別是專業人士更不容易去尋求協助。再者，這些行為與物 質使用不同，飲食、購物、性及使用網路都是在我們的生活中的正常活動，也是必要且可接受的，所以更不容易自我覺察或被認定是不良行為。有時候成癮行為會合 併有其他的精神問題，例如：焦慮症或雙相情緒障礙症。甚至會有不同的成癮問題發生，例如：一位酒精使用障礙症的病人，當他自酒精使用復原之後，卻又出現賭 博的成癮行為。
每一種成癮行為會有不同的心理及行為表現，然而某些基本的特徵可能是普遍出現的表現，這些特徵包括：
（1）無法持續停止某些不必要的行為（像是賭博或瀏覽色情網路）或是對於某些必要的行為（像是購物或飲食）做出節制。
（2）即使行為已經造成持續或反覆的社交人際、財務、心理及身體問題時仍難以控制去涉入這些行為。
（3）雖然已經想要停止做出改變，卻依然無法控制其衝動。
（4）過度關注在這些行為，包括計劃參與這些活動。
（5）花更多的時間參與這些行為或必須從這些行為的效應中恢復。
（6）必須 增加參與的頻率、強度或時間來投入這些行為以求達到期待的效果。
（7）否認這些行為的影響，或是用說謊的方式來隱瞞這些行為。
（8）因為這些行為而難以去從事重要的社交、工作及娛樂活動。
（9）當無法從事這些行為時，會有焦慮、易怒、坐立不安或憂鬱的反應。
以下則是幾項常見的成癮行為的介紹：
• 過度飲食行為指的是無法控制營養攝取的量，因而造成體重過度增加，這樣的行為通常是對生活壓力的因應機轉，大多數的過度飲食者知道這樣的行為是不好的，這 樣的行為通常在兒童早期開始發展，且在各種期間都可能出現，通常要在衝動停止或是已經無法再吃下任何食物，這樣的行為才會停止，而且當他們利用食物在逃避 壓力時也會伴隨著罪惡感的出現。
• 賭博成癮指有強烈的慾望去賭博且無法抑制下來。這樣的行為造成嚴重的個人與社會議題，男性通常始於青少年早期，女性則始於20-40歲左右，他們在出現生 活壓力時更容易出現賭博成癮的行為，賭博成癮的行為經常涉及家庭成員、法律、賭博的地方與人，主要原因是當他們已經沒有錢再繼續賭博了，而又再繼續借錢賭 博，而影響的整體的功能。
• 購物成癮行為指過度的購物造成個人生活的障礙，如購物成癮行為造成的經濟議題或無法為家庭承擔責任，整體的盛行率大約5.8%，大多數有購物成癮行為者為女性，大約佔了80%。
• 網路成癮又稱為病態性的網路使用障礙，指的是因為過度的使用網路而干擾到日常生活，在青少年與成人早期是網路成癮的高危險群，在其處在沒有網路的狀態之 下，會出現如同物質成癮的戒斷症狀，如焦慮、心跳加速、坐立難安等症狀，再恢復網路使用狀態下，則上述症狀可緩解。
• 性行為成癮指包含感覺、思考與行為都和性有關，這些想法造成個人在健康、職業、社會化或生活其他部分的嚴重問題，此外這些感覺、想法與行為包含了被認為是違法的，或是道德與文化上無法接受的。
即使是已經出現上述困擾的個案而言，承認自己有行為成癮仍是一個困難的事，然而這些行為卻是真實且具有破壞性的本質；成癮行為就像酒精或物質使用障礙症一 樣會對於我們的大腦功能與結構造成影響，並進而損害我們的人際、職業及家庭關係。然而要克服這些成癮行為並不只是將其視為意志力薄弱、自制力缺乏、壞習慣 或道德缺陷的問題而已，成癮行為已經是屬於精神醫學的領域，需要透過專業來評估處理。關於成癮行為的治療方式有許多種，在專業的精神醫療評估下，可以選擇 最適合的治療方式，包含了藥物與認知行為治療，此外，治療策略中也包含了參與支持性團體，這在復原過程當中將會非常有幫助。
法官們常要面對比一般人更多的壓力，然而在高度專業工作的特質及封閉保守的系統中，可能也會因為缺乏良好紓解壓力的方式而影響身心健康或藉由某些成癮行為 來抒解壓力而不自知，建議如果有上述問題，應當透過專業之精神醫療評估，分析壓力源，尋找出減緩壓力源的方式，並可以採取適當的藥物、認知行為治療或支持 團體來改善成癮行為，提升自我的身心健康。
- 發布日期:110-05-20
- 更新日期:110-05-20
- 發布單位:法官學院教務組