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心情不好就是憂鬱症嗎?憂鬱症跟你想的不一樣

陳裕雄醫師、劉英杰醫師撰寫 | 丘彥南醫師編修

每個人在生活中或多或少一定都曾經有過心情的高低起伏,每天遇上不同的生活事件,小至天氣的變化、上司的肯定或批評,大至離婚、失業、親人驟逝等等人生的重要關卡,都很可能會牽動我們的情緒。但在這些心情的起伏變化,究竟什麼時候屬於「病態」,什麼時候又屬於「正常的情緒反應」,就是本文要討論的重點。

諸多對精神醫學的批評,都在於它臨床操作及診斷、治療上的主觀性,彷彿個案走進診間,不需要經過客觀的儀器、實驗室檢測,跟精神科醫師聊個幾句,醫生就靠主觀的判定為個案下診斷並安排治療。許多人對這樣的臨床現象感到不安,覺得會不會正常的情緒反應,都在精神科醫師的主觀判斷下獲得了「不存在的疾病」。難道我們連在遇到人生中重大波折的時刻,都被剝奪了悲傷的權利嗎?然而,所有的精神科醫師的臨床診斷皆是有其依據的。基本上,精神科診斷的確立必須同時具備三要素 --- 足夠多的特徵性症狀、足夠長的持續時間以及足夠影響個案原本功能的嚴重程度,而這些都詳列在精神科的診斷準則裡。也就是說,當個案除了情緒低落、憂鬱外,同時還要出現與憂鬱情緒相關的認知、生理症狀,而且這些症狀持續不僅只有短短幾天,必須超過一段時間,還因此造成個案生活上各方面的困擾,這時醫師才會界定個案達到憂鬱症的嚴重程度,進一步思考應該進行何種治療。

目前台灣的精神醫學界的診斷依據,主要是美國精神醫學會在2013年5月公佈最新版,也就是第五版的精神疾病診斷與統計手冊( DSM-5)。DSM-5中與憂鬱情緒相關的精神科診斷包括:鬱症(Major depressive disorder, MDD)、持續性憂鬱症(或稱輕鬱情感障礙症, Persistent depressive disorder, or dysthymia)、適應障礙症(Adjustment disorder),以及經前期情緒障礙症(Premenstrual dysphoric disorder, PMDD)。精神科醫師主要就是根據這些準則來判斷個案是否符合精神疾病診斷。精神科的診斷與許多內外科疾病不同,實驗室檢驗或影像學檢查在精神科診斷所扮演的角色,主要是用來排除精神或情緒症狀是因為其他身體疾病而引起的狀況,比如甲狀腺功能低下也會引發憂鬱症狀。雖然確實有些特殊檢查運用在病因學或藥理學的研究,但實務上,這些檢查因為侵入性、缺乏可近性或可操作性,也不具備臨床診斷的一致性,所以精神科醫師才會依據問診的內容來達到診斷的目的。

一、診斷憂鬱症的依據

在 DSM-5 裡,「鬱症」(Major depressive disorder, MDD)的診斷標準要求至少出現一次的「鬱期」(Major depressive episode, MDE):持續兩個星期,每天大部分的時間內,出現至少五項與憂鬱情緒相關的特徵性症狀,並且必須包括(1)憂鬱情緒或(2)喪失興趣或愉悅感的其中一項,同時伴隨有功能上的顯著變化。憂鬱相關的特徵性症狀一共有九項,包括:
(1) 幾乎每天大多數時間都呈現憂鬱情緒;
(2) 幾乎每天大多數時間,對於全部(或幾乎全部)的活動都喪失興趣或無法從中感到愉悅;
(3) 顯著的體重減少或增加(如一個月內體重變化超過5%)或幾乎每天都有食慾減低或增加的現象;
(4) 幾乎每天都有失眠或嗜睡的現象;
(5) 幾乎每天都呈現精神運動性激動或遲滯(意即思考及動作的速度改變);
(6) 幾乎每天都感到疲倦或沒有力氣;
(7) 幾乎每天覺得自己沒有價值,或有過度或不合理的罪惡感;
(8) 幾乎每天都感到思考或專注能力的下降,或變得猶豫不決;
(9) 反覆出現輕生的念頭,或反覆出現沒有具體計劃的自殺意念,或已出現自殺企圖或已有特定的自殺計劃。

個案因這些症狀而感到顯著痛苦,或是因此在社交、職業或其他重要領域的功能(如家庭、人際關係)顯著下降。另外,診斷還得排除鬱症症狀不是因為服用藥物、成癮物質或是身體疾病造成的;同時,這些持續的憂鬱症狀也無法用妄想症、思覺失調症(包括相關類群診斷)或其他精神病症來作解釋。如果個案曾經出現輕躁症或躁症症狀,則診斷應為雙相情緒障礙症(即躁鬱症),而非鬱症。

因此,不論個案是因為什麼樣的原因造成心情的低落、憂鬱,他必定還得出現其他的特徵性症狀(如食慾的改變、睡眠的障礙、疲倦、專注能力的下降等),並且持續夠長的時間,也造成功能上的減損或主觀的痛苦,才會達到臨床上有意義的精神科診斷。部分的人在喪親之後會出現所謂的「哀慟反應」,出現低落的情緒與一些類似憂鬱症狀的表現,但他們很少會有過度的罪惡感(若覺得自責多是因為覺得有愧死者)、自殺意念(想到死亡常是針對逝者,可能想跟死者一起走)、精神動作遲滯等表現;情緒及思考的變化也多是在想到死者時才會出現,並不像憂鬱症的個案是凡事都感到不快樂或不幸;悲傷的起伏也通常會在數天到數週之內減輕。在 DSM-5 中,認為親人過世與其他的壓力性生活事件造成的憂鬱情緒及症狀並沒有明顯區別,不論個案是遭遇何種生活壓力,重點仍是放在個案是否符合前面提到的診斷三要素(足夠的症狀、持續時間、功能的改變),因此回到最基本的診斷原則,把「哀慟反應」從診斷準則中移除。

二、其他相關及鑑別診斷

(一)、持續性憂鬱症(persistent depressive disorder, or dysthymia)

「持續性憂鬱症」的診斷標準和重鬱症略有不同,強調的是個案呈現長期的憂鬱症狀,持續至少兩年,幾乎一整天都感到憂鬱;當個案感覺憂鬱時,出現至少兩項相關症狀,包括:
(1) 吃不下或吃得太多;
(2) 失眠或嗜睡;
(3) 疲倦或沒有力氣;
(4) 感到自卑;
(5) 注意力不集中或難以做決定;
(6) 覺得未來沒有希望。

在這兩年中,從來沒有連續兩個月完全沒有症狀。個案因這些症狀而感到顯著痛苦,或是因此在社交、職業或其他重要領域的功能顯著下降。診斷需排除因服用藥物、濫用物質或身體疾病造成憂鬱症狀;同時,這些憂鬱症狀也不能用妄想症、思覺失調症(包括相關類群診斷)或其他精神病症作更好的解釋。個案需不曾有過躁症或輕躁症發作,也不曾符合循環性情緒障礙症(cyclothymic disorder)的診斷準則。另外,若憂鬱症狀的嚴重程度達到重鬱症的標準,並且持續長達連續兩年的時間,這也歸類為「持續性憂鬱症」,並且可以同時下「重鬱症」的診斷。

(二)、適應障礙症(Adjustment disorder)

簡單來說,「適應障礙症」指的就是壓力反應。個案在遭遇壓力源後的三個月內出現情緒或行為症狀,其影響所及包括:(1)引發與壓力源嚴重度或強度不成比例的明顯苦惱;或(2)導致個案社交、職業或其他重要領域的功能顯著下降;又或者是(1)(2)兩者兼具。一旦壓力源消失,或該壓力事件的後果不復存在後,症狀應在六個月內消失。依據個案的情緒、行為症狀,可進一步分類註記為:合併憂鬱情緒、合併焦慮情緒、合併混合焦慮及憂鬱情緒等。這些因壓力造成的困擾,並不符合其他精神疾病的診斷標準,也不僅只是原有精神疾病的症狀惡化;同時,如果個案正處於正常哀慟反應時,則不可歸類為適應障礙症。意即,若個案遭遇了壓力性的生活事件,而出現了一些超乎一般人會有的情緒症狀,其嚴重程度又未達憂鬱症或其他精神科診斷,就屬於適應障礙症的範疇。

(三)、物質、藥物引發的憂鬱症(Substance/Medication-induced depressive disorder)

若個案的情緒症狀發生在使用某些物質、藥物之後(如使用酒精、安非他命的中毒、戒斷、解毒期,或使用類固醇、干擾素等藥物之後),且該物質/藥物有相關引起情緒症狀的機轉、過去也有類似的個案報告,則會考慮個案的情緒症狀與該物質/藥物有關。但若個案有以下的狀況,則會考慮其情緒症狀不能完全以物質/藥物解釋:情緒症狀出現在使用物質/藥物之前;情緒症狀在急性戒斷後或嚴重中毒症狀後持續一段相當長的時間(如一個月);有其他證據顯示存在獨立、非物質/藥物引發的鬱期病史。因情緒障礙(如憂鬱症、躁鬱症)的個案也常常會有喝酒、物質使用的狀況(如憂鬱的病人會傾向使用安非他命等精神刺激劑;但安非他命戒斷的個案也容易出現憂鬱情緒),因此如何判斷兩者的時序、因果關係,便是做鑑別診斷時的重點。

(四)、另一身體病況引起的憂鬱症(Depressive disorder due to another medical condition)

若個案的情緒症狀,可以從病史、身體檢查或實驗室檢查的結果獲得證據顯示:其情緒症狀是因為另一疾病的直接病生理所造成的,便會考慮此種診斷。臨床上可能造成情緒症狀的身體疾病如腦傷、中風、中樞神經感染或癌症、自體免疫疾病(如紅斑性狼瘡)、內分泌失調(如腎上腺、甲狀腺功能亢進或低下)等。

(五)、雙極性疾患(Bipolar disorder)

雙極性疾患就是俗稱的躁鬱症。顧名思義,個案可能在病程中的不同時期出現躁期(manic episode)及鬱期(depressive episode)的表現。依照 DSM-5,躁期須符合以下準則:一段持續情緒高昂、開闊或易怒的時期,有異常的活動或活力增加,持續至少一週,且將近一整天和幾乎每一天都呈現這種狀態( 若嚴重程度已達住院標準,則持續時間未必要達一週)。在躁期發作時,須同時符合以下症狀(三項以上,但若情緒為易怒則須符合四項以上):自尊膨脹或誇大、睡眠需求降低(如只睡3小時便覺足夠)、比平常更多話或滔滔不絕無法停止、思緒飛躍或主觀感覺想法洶湧不止、注意力渙散、增加目標導向活動(如社交、職場、學校或性行為)或精神運動激動(無意義的非目標導向行為)、過度參與可能帶來痛苦後果的活動(如不停採購、隨意性的行為、貿然投資)。以上的情緒障礙已嚴重影響社交、工作或需住院以預防傷害自己或他人,或是已有精神病症狀,則符合躁期的準則。只要出現過一次的躁期(未必要有鬱期),則可符合第一型雙極性疾患(bipolar I disorder)的準則,但大部分(80-90%)罹患雙極性疾患的個案在一生中都至少會經歷一次的鬱期。

若以上躁期的症狀持續的時間只達四天以上,且發作引起明確的功能改變,但未嚴重到足以影響工作、社交或需要住院,也未出現精神病症狀,則符合輕躁期(hypomanic episode)的準則。若曾出現過一次輕躁期及一次的鬱期,則可符合第二型雙極性疾患(bipolar II disorder)的準則。

由於大部分(約6-8成)躁鬱症的個案首次發病都是以鬱期為主,因此出現鬱期並不一定代表個案就是憂鬱症,也有可能在未來發展成躁鬱症。如同憂鬱症的診斷,躁鬱症的診斷也必須排除是服用藥物、成癮物質或是身體疾病所造成的。

(六)、其他精神疾病相關的憂鬱症狀

其他的精神疾病也有可能合併憂鬱症狀。舉思覺失調症(schizophrenia)為例,個案有可能在精神症狀(如聽幻覺、被害妄想)惡化時,覺得幻聽不堪其擾、被害感及被監控感讓其走投無路等因素而出現憂鬱症狀。另一方面,憂鬱症的個案也有可能在憂鬱症狀惡化時出現精神症狀(如不停批評個案、命令其執行自傷行為的聽幻覺)。因此如何鑑別個案是思覺失調症合併憂鬱症狀、憂鬱症合併精神症狀,或是情感性思覺失調症,就要依靠詳細的問診、病史的澄清、客觀資料(病歷紀錄、家人陳述)的輔助來評估。

其他的精神或神經科疾病如失智症(尤其是血管型失智症,即中風後發生的失智症、路易氏體失智症)、帕金森氏症、杭丁頓氏舞蹈症等也有相當的比例會合併憂鬱症狀。這些疾病通常會表現該疾病特有的病程或神經學症狀,如血管型失智症可能會出現階梯式惡化的病程、與認知功能衰退同時表現的神經學症狀(如步態不穩、偏癱、構音障礙);路易氏體失智症可能表現出視幻覺、類帕金森症狀(手抖、步態不穩、身體僵硬)、起伏的認知功能變化;帕金森氏症患者合併失智及憂鬱情緒則可能在神經學症狀出現後數年才表現認知功能退化及情緒症狀。以上的疾病都各自有特定的實驗室檢查以及影像學檢查可以輔助診斷。

三、結語

一般人所認為的心情不好、情緒低落是否達到臨床上有顯著意義的憂鬱情緒,以及是否有鬱期發作,甚至是憂鬱症,都還需要醫師在臨床上評估症狀的嚴重程度、合併的特徵性症狀、持續的時間、對功能的影響等眾多因素才能判斷。此外,臨床上還有許多需要與憂鬱症鑑別的其他診斷,對個案的治療及預後都有很大的影響。因此看似單純的憂鬱情緒可能只是個案複雜狀況的冰山一角,還需要經過抽絲剝繭的診斷過程才能給予個案最理想的臨床處置。